QLOBAL EPİDEMİLOJİ VƏZİYYƏT.

Dəqiq diaqnostikanın aparılmasında çətinliklər olduğu üçün, habelə kiçik yaşlı uşaqlarda ağciyərdən kənar vərəm xəstəliyi hallarının tez-tez müşahidə edilməsi və böyüklərdən fərqli olaraq uşaqlarda vərəm xəstəliyi hallarına daha az prioritet verildiyi üçün qlobal miqyasda uşaqlar arasında vərəmin yayılmasını dəqiq müəyyən etmək mümkün deyil.

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (WHO) tərəfindən verilən məlumata görə 2011-ci ildə dünya ölkələrində uşaqlar arasında 8.7 milyon yeni vərəm xəstəliyi halları qeydə alınıb. Bunlardan 500.000 hal 15 yaşdan kiçik olan uşaqlar arasında müəyyən edilib. Həmçinin, müəyyən edilib ki, dünya ölkələrində 2011-ci ildə vərəm xəstəliyi səbəbindən 64.00 uşaq ölüb (HİV-neqativ uşaqlar). Ümumiyyətlə, 2011-ci ildə qeydə alınmış 8.7 milyon yeni vərəm xəstəliyinin 75%-i vərəmin daha çox yayıldığı 22 ölkədə (o cümlədən, Rusiya federasiyası, Əfqanistan, Banqladeş, Pakistan, Hindistan, Çin, Efiopiya, Vyetnam, Tailand, Cənubi Afrika, Tanzaniya, Nigeriya, Myanmar və s.) qeydə alınıb.

5 yaşadək olan uşaqlar epidemioloji baxımdan xüsusi əhəmiyyət kəsb edən qrup təşkil edir. Belə ki, bu yaşda olan uşaqlarda vərəm xəstəliyi latent infeksiyadan başlayaraq sürətlə aktiv vərəmə və vərəm xəstəliyinin ağırlaşmalarınadək inkişaf edir. Bu yaş qrupunda olan uşaqlarda miliar vərəm və vərəmli meningit çox geniş yayılmışdır. Bununla yanaşı həmin yaş qrupunda olan uşaqlarda aktiv vərəmin müəyyən edilməsi yoluxmanın yaxınlarda baş verməsinə və icma daxilində aktiv vərəmin olmasına dəlalət edir.

Uşaqların əksəriyyətində vərəm xəstəliyinə yoluxma ailə üzvlərindən baş vermiş olur.

Azərbaycan Dövlət Statistika Komitəsinin rəsmi məlumatına əsasən Azərbaycanda 0-17 yaşlı uşaqlar arasında 2011-ci ildə - 521, 2012-ci ildə - 458 yeni aktiv vərəm halı qeydə alınmışdır. Maraqlıdır ki, Təzadlar qəzetinin Sabirabad rayonunda vərəm xəstəliyinin yayılmasına dair 2012-ci ildə hazırladığı məqalədə aşağıdakılar yer alıb: "Azyaşlılar arasında da vərəmə yoluxanların sayı artmaqda davam edir. 2010-cu ildə bu xəstəliyə yoluxan uşaqların sayı 3 nəfər olubsa, 2011-ci ildə artıq 13 azyaşlı uşaq vərəmə yoluxub. ümumilikdə, Sabirabadda aşkar edilən və rəsmi qeydiyyatda olan köhnə və yeni vərəm ocaqlarının sayı olduqca çoxdur. Düşünəndə ki, bu xəstələrlə təmasda olan çoxlu sayda məktəbəqədər və məktəbli uşaqlar var, vəziyyətin nə qədər acınacaqlı olmasını şərh etməyə ehtiyac qalmır.Rayon məktəblərində uşaqlar arasında vərəm xəstələrini aşkarlamaq üçün 2010-cu ildə aparılan "MANTU" sınaqlarının nəticəsində 168 vərəmə meylli uşaq aşkar edilib. Bunlardan 66 nəfəri yeniyetmə, 102 nəfəri isə uşaqdır. Nədənsə, 2010-cu ildən sonra bu sınaqlar aparılmayıb. Ancaq bizim diqqətimizi çəkən başqa faktır. Nədənsə, aşkar edilən 168 vərəmə meylli uşaq uzun müddət keçməsinə baxmayaraq, bu günə qədər nə təkrar müayinəyə, nə də müalicəyə cəlb edilməyib. Nədən ki, bu uşaqlar üçün vərəm dispanserində, yaxud ərazilərdə yerləşən ambulatoriyalarda xəstəlik anketi açılmayıb. Xəstəlik anketi açılmayıbsa, hansısa müalicədən söhbət belə gedə bilməz."

KLİNİKİ ƏLAMƏTLƏR.

Ağciyər vərəmi. Ağciyər vərəmi və onunla yanaşı müşahidə edilən döş boşluğu daxili adenopatiya uşaqlarda vərəm xəstəliyinin ən çox yayılmış hallarıdır. Uşaqlarda ağciyər vərəmi aşağıdakı simptomlarla müşahidə edilir:

Xroniki, tam keçməyən, yaxşılaşmayan və 3 həftədən çox davam edən öskürək.
Ən azı 2 həftədən çox davam edən 38C dərəcədən yüksək hərarət (digər mümkün səbəblər istisna olunmaqla).
Çəki itkisi və ya uşağın fiziki inkişafdan geri qalması.
Lakin, nəzərə alınmalıdır ki, bu simptomlar qeyri-spesifikdir. Oxşar simptomlar ağciyərin digər xəstəliklərində də müşahidə edilir. Qeyd edilməlidir ki, differensiasiyanın aparılmasında yuxarıda verilmiş simptomları olan uşaqların vərəm xəstəliyinə yoluxmuşlarla sıx təmasda olması və Mantu sınağının pozitiv olması vərəm xəstəliyi diaqnozunun təsdiq edilməsinə yardım etmiş olur.
Fiziki müayinədə aşağı tənəffüs yollarının infeksiyasına dəlalət edən auskultativ tapıntılar aşkar edilsə də, ağciyər vərəminin olduğunu təsdiq edə biləcək məxsusi kliniki əlamətlər müəyyən edilmir. Yaşı 5-10 arasın olan uşaqlarda vərəm xəstəliyi kliniki cəhətdən gizli axa bilər (lakin radioloji görüntüləmədə vərəmə dəlalət edən tapıntılar aşkar edilir). Amma yenidoğulmuşlarda vərəm infeksiyası ağciyər xəstəliyinin kliniki simptomları və əlamətləri ilə müşahidə edilir.

Ağciyərdən kənar vərəm xəstəliyi.
Ağciyərdən kənar vərəm xəstəliyinin klinikası xəstəliyin lokalizasiyasından asılıdır. Ağciyərdən kənar vərəm xəstəliyinin uşaqlarda ən çox yayılan lokalizasiyası səthi limfa düyünlərinin və mərkəzi sinir sisteminin vərəmidir. Yenidoğulmuşlarda vərəm infeksiyasının sürətlə yayılması və miliar və meningeal vərəmə keçməsi riski çox yüksək olur. Aşağıda vərəm xəstəliyinin lokalizasiyasından asılı olaraq müşahidə edilən fiziki müayinə tapıntıları göstərilib:
Tuberkulyoz meningit - antibiotiklə müalicəyə cavabsız olan meningit; yarımkəskin başlanğıca malik olur; kommunikasiyalı hidrosefalus, insult və/və ya kəllədaxili təzyiqin artması.
Plevral TB - plevral eksudat.
Perikardial TB - perikardial eksudat.
Abdominal TB - assitlə müşaiyət olunan gərgin qarın, abdominal ağrı, sarılıq və ya izah edilməyən xroniki ishal.
TB adenit - ağrısız, fiksə olunmuş (hərəkətsiz), böyümüş limfa düyünləri (xüsusilə də, boyun zonasında); limfa düyünlərinin iltihabı səbəbindən fistula da formalaşa bilər.
Oynaqların TB - ağrısız oynaqdaxili effuziya.
Onurğanın TB - bel ağrısı, gibbus deformasiyası və ya bel donqarı (xüsusilə də, yaxınlarda yaranmış).
Dəri TB - papulonekrozlu ocaqlar, lupus vulqaris, ziyilə bənzər ocaqlar. Eritema nodozum tuberkulinə hiperhəssaslıq əlaməti kimi çıxış edə bilər.
Böyrək TB - steril piyuriya, hematuriya.
Gözün TB - optik nevrit, fliktenulyar konyuktivit, güzehli gişanın iltihabı (lat. iritis).
Vərəm xəstəliyinə yoluxma ehtimalı müəyyən edildikdə, yuxarıda verilmiş simptomları olan xəstələrdə ağciyərdən kənar vərəm xəstəliyinin aşkar edilməsinə yönəlik tədbirlər görülməlidir.


Perinatal infeksiya.
Perinatal TB həyata təhlükə törədən infeksiyadır. Ümumiyyətlə. anadagəlmə və neonatal vərəm xəstəliyi ilə bağlı mortalite 50%-ə yaxındır.
Anadangəlmə TB nadir hallarda müşahidə edilir və çox zaman anada vərəmli endometrit və ya yayılmış vərəm xəstəliyi ilə əlaqələndirilir. Anadangəlmə vərəm həm də hematogen yolla plasenta (cift) və göbək venası və ya infeksiyalaşmış amniotik mayenin döl tərəfindən aspirasiyası nəticəsində baş verə bilər. Anadangəlmə TB-nin kliniki əlamətlərinə respirator distres, hərarət, splenomeqaliya, hepatomeqaliya, zəif gidalanma, letargiya, qıcıqlanma və aşağı çəki aid edilir. Anadangəlmə vərəmə şübhə olduqda yenidoğulmuş müayinəsi aşağıdakılardan ibarət olmalıdır: Mantu sınağı, HİV infeksiyasına yoxlama, döş qəfəsinin rentgeni, onuğa beyin mayesinin əldə edilməsi (lumbar punksiya), qandan və tənəffüs yollarından əldə edilmiş toxuma nümunələrinin əkilməsi və plasentanın histoloji müayinəsi (o cümlədən, AFB və ya turşuya davamlı mikobakteriyaların əkilməsi üçün müvafiq boyamadan istifadə etməklə) aparılmalıdır. Yenidoğulmuşlarda tuberkulin dəri testi (Mantu sınağı) adətən neqativ olur, lakin interferon qamma ifrazı testi isə çox hallarda pozitiv olur.
Neonatal TB adətən ananın və ya özünün aerozallaşmış respirator sekresiyaların məruz qaldıqda inkişaf edir. Neonatal TB anadangəlmə vərəm xəstəliyinin ən çox yayılmış formasıdır və neonatal TB-nin diaqnostikası anada əvvəl gizli qalmış vərəm xəstəliyinin də diaqnostikasına imkan verir.
Ümumiyyətlə, neonatal və ya anadangəlmə vərəm xəstəliyi aşkar edildikdə, ananın da müvafiq olaraq müayinə və müalicəsi aparılmalıdır.


DİAQNOSTİKA.
Uşaqlarda vərəm xəstəliyinin diaqnostikası kliniki müayinə əsasında aparılır. Nəzərə almaq lazımdır ki, uşaqlarda ağciyər vərəmi çox zaman qeyri-kavernoz ağciyər xəstəliyi kimi müşahidə edilir. Uşaqlarda öskürək bacarığı zəif inkişaf etdiyindən bəlğəm nümunəsinin əldə edilməsi və müayinəsi çox zaman çətinliklərlə əlaqəli olur. Buna görə də, kiçik yaşlı uşaqlarda mədə möhtəviyyatının aspirasiyası ilə əkmə üçün materialın əldə edilməsi daha məqsədə uyğun hesab edilə bilər. Bəzi hallarda mümkün olduqda bəlğəm gətirici texnikalar tətbiq oluna bilər.
Ağciyərdən kənar vərəm xəstəliyinin diaqnostikası üçün bakterioloji əkmə üçün toxuma nümunələri infeksiyanın ehtimal edildiyi bütün sahələrdən əldə edilməlidir. Əksər hallarda bakterioloji əkmə üçün material qandan, sümük iliyindən, toxuma nümunələrindən (məs., limfa düyünü və ya sümük), onurğa beyin mayesindən, sidikdən və plevral mayedən əldə edilir. Müxtəlif toxuma nümunələrinin diaqnostik faydası fərqlidir. PLevral TB xəstəliyindən adenozin deaminazanın səviyyəsinin >40 vahid/L-dən çox olması əksər xəstələrdə müşahidə edilir.
Vərəm xəstəliyinin (ağciyər və ya ağciyərdən kənar vərəm) uşaqlarda diaqnostikası çox zaman 3 klassik triada üzərində qurulur:
Vərəm infeksiyası olan xəstə ilə yaxın kontakt və ya təmas.
Mantu sınağının və ya interferon qamma ifrazının analizi testinin pozitiv olması.
Döş qəfəsi rentgen filmində və ya fiziki müayinədə müvafiq tapıntıların müəyyən edilməsi.
Vərəm xəstəliyinin olmasına şübhə olduqda uşağın müayinəsinə dair aşağıda təsvir edilmiş yanaşma Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən təklif edilib:
Dolğun anamnezin toplanması (vərəmli xəstə ilə sıx təmas və ya kontakt və vərəm xəstəliyinə dəlalət edən simptomların olması).
Kliniki müayinə (o cümlədən, uşağın fiziki inkişafı).
Mantu sınağı (tuberkulin dəri testi) və/və ya İnterferon qamma ifrazının analizi testi (testin həssaslığını artırmaq üçün hər iki testin aparılması tövsiyə edilə bilər).
Bütün mümkün olan hallarda infeksiyanın bakterioloji təsdiqi təmin edilməlidir.
Ağciyər və ağciyərdən kənar vərəmə şübhə olduqda, müvafiq tədqiqatların həyata keçirilməsi.
HİV-ə yoluxmanın yoxlanması (HİV infeksiyasının geniş yayıldığı yerlərdə).
Xəstədən toplanmış detallı anamnez, habelə fiziki müayinə və diaqnostik testlərin nəticələri hərtərəfli nəzərdən keçirilməlidir. Xüsusilə də, 5 yaşından kiçik uşaqlarda, infeksion vərəm xəstəliyi (bəlğəmdən yaxmanın pozitiv olduğu xəstələrlə) ilə yaxın təmasın (kontaktın) olması vərəm xəstəliyi diaqnozunun qoyulmasında ən mühüm faktor hesab edilir. Lakin, nəzərə alınmalıdır ki, bir çox hallarda uşağa vərəm xəstəliyini keçirmiş böyük yaşlı xəstələr vərəm olduqlarını bilməyə də bilər. Buna görə də, vərəm xəstəliyinə şübhə olduqda, uşaqla kontaktda olan böyük yaşlı şəxslər və onlarda müşahidə edilən kliniki simptomlar barədə detallı məlumat əldə edilməlidir.
Uşaqlarda vərəm xəstəliyinin əksər hallarında laborator analizlərlə vərəmin təsdiq edilməsi mümkün olmur. Bu cür hallarda aparılan müalicə nəticəsində kliniki və radioloji yaxşılaşma əsasında vərəm diaqnozu qoyula bilər.

SKRİNİNQ TESTLƏR.
Mantu sınağı və ya tuberkulin dəri testi. Mantu sınağı həm latent TB infeksiyası, həm də aktiv TB xəstəliyində müsbət nəticə verə bilər. Buna görə də, Mantu sınağının nəticəsinin pozitiv olması aktiv vərəm xəstəliyinin diaqnozunu təsdiq etmir, lakin aktiv vərəmin diaqnostikasına yardım etmiş olur. Bu cür hallarda Mantu sınağının nəticəsi digər diaqnostik testlərin və radioloji görüntülərin nəticələri ilə birgə nəzərdən keçirilməlidir. Mantu sınağının pozitiv olması aşağıdakı meyarlara əsasən təyin edilir:



Mantu sınağının pozitiv nəticəsi uşaqda əvvəllər aparılmış BCG vaksinasiyası, uşağın qeyri-tuberkulyoz mikobakteriya ilə törədilən infeksiyaya məruz qalması və ya Mantu sınağının düzgün qoyulmaması və ya nəticəsinin düzgün interpretasiya edilməməsi ilə bağlı ola bilər.

Neqativ Mantu sınağı vərəm xəstəliyini istisna etmir, belə ki, neqativ nəticələr bir sıra hallarda müşahidə edilə bilər (məs., Mantu sınağının düzgün qoyulmaması və ya nəticəsinin düzgün interpretasiyasının edilməməsi, 6 aydan kiçik uşaqlarda, HİV infeksiyası, digər dərmanlar və ya xəstəlik səbəbindən immunsupressiya, bəzi virus xəstəlikləri və ya canlı virusla yaxınlarda aparılmış vaksinasiya, yayılmış TB infeksiyası hallarında).

Mantu sınağı aktiv və latent TB infeksiyasını, habelə qeyri-vərəm mikobakteriyaları ilə törədən infeksiyanı bir birindən fərqləndirə bilmədiyi üçün Mantu sınağının nəticələrinin interpretasiyasında xəstədə müşahidə edilən kliniki simptom və əlamətlər və vərəmə yoluxma ehtimalının olub olmaması nəzərə alınmalıdır. Araşdırmalar göstərir ki, vərəm xəstəliyinin olması bakterioloji əkmə ilə sübuta yetirilmiş uşaqların 40%-də belə Mantu sınağı neqativ ola bilər. Mantu sınağının pozitiv olması vərəm xəstəliyinin formasından asılıdır. Belə ki, ağciyər və ağciyərdən kənar vərəmdə Mantu sınağı adətən pozitiv olur (müvafiq olaraq 90 və 80% hallarda). Lakin, miliar vərəm və vərəmli meningitdə Mantu sınağı (tuberkulin dəri testi) adətən 50% hallarda pozitiv olur.

İnterferon qamma ifrazının analizi testi. İQİA testi hüceyrə immunitetini yoxlayan in vitro testdir. Mantu sınağı ilə müqayisədə Latent TB infeksiyasının, xüsusilə də, BCG ilə vaksinasiya almış böyüklərdə Latent TB-nin diaqnostikasında interferon qamma ifrazının analizi testinin spesifikliyi daha yüksəkdir. Lakin, Mantu sınağında olduğu kimi, İQİA testi ilə latent TB ilə aktiv TB xəstəliyini fərqləndirmək mümkün deyil. TB xəstəliyinə şübhə olan uşaqlarda həm Mantu sınağı, həm də İQİA testinin birgə istifadəsi hər iki testin həssaslığını artırmış olur.

GÖRÜNTÜLƏMƏ.

Döş qəfəsinin radioqrafiyası. Uşaqlarda vərəmin diaqnostikasında döş qəfəsinin anteroposterior və lateral rentgen filmlərinin əldə edilməsi çox faydalıdır. Vərəmə şübhə olan uşaqların döş qəfəsinin rentgen filmlərində çox zaman ağciyərin parenximasında ciddi dəyişikliklər olmadan ağciyər qapısı və ya traxeyanın bifurkasiyası altında yerləşən limfadenopatiyadan (hilar və ya subkarinal) ibarət olan birincili kompleks müşahidə edilir. Adenopatiya artdıqca ağciyərdə konsolidasiya və ya seqmentar ocaq müəyyən edilə bilər. Bu cür dəyişikliklər - infiltrasiya və atelektaz - isə ağciyərin kollapsına səbəb ola bilər.

Vərəm xəstələri ilə təmasda olan 5 yaşından kiçik olan 300-dən çox uşağın 9%-də asimptomatik döş qəfəsi daxili vərəm xəstəliyi və radioloji müayinədə birincili kompleks (hilar və ya subkarinal adenopatiya) müəyyən edilmişdir. Radioloji müayinədə müəyyən edilən kölgə, habelə antibiotik kursundan sonra keçib getməyən kölgə vərəm xəstəliyinə olan şübhəni artırmış olur.

Vərəmi olan yeniyetmələrdə böyüklərə xas simptomlar tez-tez müşahidə edilir. Onlarda rentgen filmlərdə çox vaxt yuxarı payın infiltrasiyası, plevral effuziya və kavitasiya (kaverna) müəyyən edilir.


Kompüter tomoqrafiyası. Rentgen filmlərində şübhəli görünən sahələrin dəqiqləşdirilməsi və anatomik pozuntuların daha dəqiq müəyyən edilməsi üçün kompüter tomoqrafiyası tətbiq oluna bilər. Döş qəfəsi rentgeni ilə müqayisədə KT-də endobronxial patoloji dəyişikliklər, bronxoektaziyalar və kavernalar daha yaxşı müəyyən edilir. Buna baxmayaraq, vərəmə şübhə olan asimptomatik uşaqların müayinəsində KT görüntüləməsinə ehtiyac duyulmur. Belə ki, uşaqlarda vərəmə qarşı terapiyanın aparılması döş qəfəsinin radioqrafik tapıntılarına əsaslanır.

Vərəmli meningitə şübhə olduqda başın KT görüntüləməsinin əld edilməsi tövsiyə oluna bilər. KT görüntülərində hidrosefalus, aşağı saxlığı olan və ya izodensivli inkapsulyasiya olunmamış tuberkulomalar müəyyən edilə bilər. Tuberkulomalar ətrafı ödem də müşahidə edilə bilər. Bir çox hallarda beyin vərəminin KT görüntüsü xərçəng xəstəliyinin beyinə metastazına bənzər görüntü verir. Beyin vərəminin müalicəsi çox çətindir və bir çox xəstədə beyin vərəmi diaqnozu autopsiyadan sonra qoyulur.

LABORATOR ANALİZLƏR.

Vərəm xəstəliyinin bakterioloji diaqnostikasının mümkünlüyü xəstəliyin yayılması dərəcəsindən və bakterioloji müayinə göndərilmiş toxuma nümunəsindən asılı olur. Vərəm xəstəliyinin uşaqlarda diaqnostikası üçün ilkin olaraq bəlğəmin müayinəsi aparılır. Bu məqsədlə öskürəyi olan böyük yaşlı uşaqlardan əldə edilmiş və ya stimullaşdırıldıqdan sonra toplanmış bəlğəmin müayinəsi aparılır. Kiçik yaşlı uşaqlarda isə mədə möhtəviyyatının aspirasiyası ilə udulmuş materialın toplanması və bakterioloji müayinəsi aparıla bilər. Ümumiyyətlə, kiçik yaşlı uşaqlarda turşu sürətli çöplərin müəyyən edilməsi üçün yaxma və bakterioloji əkmə üçün material mədənin aspirasiyası ilə əldə edilir.

Bakterioloji müayinə üçün əldə edilmiş istənilən material yaxma mikroskopiyası və mikobakteriyaların əkilməsi üçün göndərilməlidir. Vərəm xəstəliyi ehtimalı yüksək olan xəstələrdə Nukeik turşusunun amplifikasiyası testi ilə əldə edilmiş bio-materialda M.tuberculosis kompleksinə aid mikroorqanizmin olub olmadığını 24-48 saat ərzində təyin etmək mümkündür.

Turşu sürətli çöplərin müəyyən edilməsi üçün yaxma və bakterioloji əkmə.

Bəlğəm. Uşaqlardan, xüsusilə də, aşağı yaşlı uşaqlardan bakterioloji yaxma və əkmə üçün bəlğəmin əldə edilməsi xeyli çətinliklərlə əlaqəlidir. Bununla yanaşı bəlğəmin müayinəsi cəmisi 15-30% hallarda müsbət nəticələr verir. Daha yaxşı nəticələr (30% hallarda) bəlğəmin əkilməsində əldə edilir. Buna baxmayaraq, böyük yaşlı uşaqlardan (yeniyetmələrdən) bəlğəmin əldə edilməsi daha rahatdır.

Gətirilməsi stimullaşdırılmış bəlğəmin müayinəsi diaqnostika baxımından daha effektivdir və son illərdə vərəm xəstəliyinə şübhəsi olan uşaqlardan bəlğəm məhz stimullaşdırma yolu ilə əldə edilir. Bəlğəmin gətirilməsinin stimullaşdırılması üçün xəstənin tənəffüs yollarına isidilmiş aerozallaşmış normal fizioloji məhlul yeridilir və ardınca salbuterol (və ya digər oxşar preparat) inhalasiyası verilir. Bundan sonra sovurma cihazı vasitəsilə tənəffüs yollarında olan ifrazat (bəlğəm) sovrulur. Araşdırmalar göstərmişdir ki, hətta kiçik yaşlı uşaqlarda (orta yaşı 13 ay olan uşaqlar) belə bəlğəmin gətirilməsinin stimullaşdırılması çox təhlükəsiz və effektiv prosedur hesab edilir. Bu prosedur zamanı müşahidə edilən yan təsirlərə öskürək, epistaksis, qusma və fitli xırıltılar (fit səsi) daxildir. Ağciyərlərin restriktiv xəstəliyi olan uşaqlara bu prosedurdan əvvəl bronxodilyatator verilməlidir ki, bronxospazm baş verməsin.


Mədə möhtəviyyatının aspirasiyası. Gecə ərzində uşaq tərəfindən udulmuş və mədədə toplanmış bəlğəmin səhər ac qarına mədədən aspirasiyası ilə əldə etmək mümkündür. Mədənin aspirasiyası məqsədilə uşaqların adətən 2-3 günə hospitalizasiyası tələb olunur. İdeal vəziyyətdə diaqnostika üçün üç müxtəlif gün ərzində mədə möhtəviyyatının toplanması və analizi tövsiyə olunur. Ümumiyyətlə, uşaqlarda mədə aspirasiyası ilə bakterioloji müayinə və əkmə üçün materialın əldə edilməsi ən geniş tətbiq edilən metoddur. Qeyd edilməlidir ki, mədə aspirasiyası sayəsində əldə edilmiş materialın əkilməsi 30-40% hallarda vərəmə pozitiv olur. Əldə olunmuş bəlğəm nümunələrinin yaxması nəticəsində yalnız 10% hallarda pozitiv nəticələr əldə etmək olur.

Digər bioloji nümunələr. Bəzi hallarda ağciyərdən kənar TB şübhə olduqda bədənin digər müvafiq yerlərindən maye və/və ya toxuma nümunələrinin əldə edilməsi tələb oluna bilər.

Bəzi hallarda TB xəstəliyi diaqnozu qoyulan xəstələrdə HİV infeksiyasının istisna edilməsi üçün müvafiq laborator analizlərin aparılması nəzərdən keçirilməlidir.

MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.

Dərmanlara Rezistentliyi olmayan vərəm hallarının müalicəsi. Ümumdünya Səhiyyə Təşkiları və bir sıra digər mötəbər tibb təşkilatları tərəfindən qəbul edilmiş tövsiyələrə əsasən uşaqlarda vərəmin müalicəsi bir neçə preparatın birgə tətbiqi ilə qısa müddət ərzində aparılmalıdır. Ümumiyyətlə, pediatrik xəstələrdə vərəmin müalicəsi üçün istifadə edilən dərman preparatlarının kombinasiyası böyüklərin müalicəsində olan kombinasiyalardan çox da fərqlənmir.

Cədvəl 2. Uşaqlarda vərəmin müalicəsində vərəm-əleyhinə preparatların kombinasiyası

Uşaqlarda vərəm xəstəliyinin sürətlə yayılması riski yüksək olduğundan, uşaqlarda dərmanlarla terapiya gecikdirilmədən başlamalıdır. Uşaqların müalicəsində istifadə edilən dərmanların dozaları aşağıdakı cədvəldə verilmişdir.

Cədvəl 3.

İzoniazid qəbul edən uşaqlara əlavə olaraq piridoksinin verilməsi mütləq deyilə və ümumiyyətlə tövsiyə edilmir. Lakin, yalnız ana südü ilə gidalanan, gidalanması ümumən zəif olan və ya tərkibində piridoksin (vitamin B6) çox az olan gida məhsulları ilə gidalanan və həmçinin HİV-ə yoluxmuş uşaqların izoniadizlə müalicəsi zamanı əlavə piridoksinin verilməsi tələb olunur.

Əksər hallarda uşaqlarda vərəm xəstəliyinin laborator diaqnostikası heç zaman mümkün olmur (xüsusilə də, 5 yaşadək olan uşaqlarda). Bu cür hallarda vərəm diaqnozu xəstənin fiziki müayinəsi, xəstəliyin klinikası və radioloji tapıntılar əsasında qoyulur və empirik müalicəyə start verilir. Əgər əldə edilmiş bioloji materialın bakterial əkməsinin nəticəsi neqativ olarsa, bu zaman xəstənin kontaktda olduğu şəxslərdən əldə edilmiş əkmənin nəticəsi əsasında antibiotik seçimi müəyyən oluna bilər.

Bütün hallarda çalışmaq lazımdır ki, vərəm mikobakteriyalarının müvafiq antibiotiklərə həssaslığı ən başlanğıcda təyin edilsin. Aşağıdakı hallarda vərəm mikobakteriyalarının antibiotiklərə həssaslığınin təyin edilməsi təkrar aparılmalıdır:

artıq 3 ay antibiotiklə müalicə alan xəstədən əldə edilmiş əkmənin pozitiv nəticə verməsi,
əvvəl neqativ olduğuna baxmayaraq, təkrar aparılmış bakterioloji əkmələrdə pozitiv nəticə əldə olunduqda.
HİV-pozitiv olan uşaqlarda vərəmə qarşı başlanmış antibiotik terapiyası ilə yanaşı anti-retrovirus terapiyasına 8 həftə ərzində, lakin CD4 sayı 40 vahid/L-dən çox olması əksər xəstələrdə müşahidə edilir.
Mantu sınağı həm latent TB infeksiyası, həm də aktiv TB xəstəliyində müsbət nəticə verə bilər. Buna görə də, Mantu sınağının nəticəsinin pozitiv olması aktiv vərəm xəstəliyinin diaqnozunu təsdiq etmir, lakin aktiv vərəmin diaqnostikasına yardım etmiş olur. Bu cür hallarda Mantu sınağının nəticəsi digər diaqnostik testlərin və radioloji görüntülərin nəticələri ilə birgə nəzərdən keçirilməlidir.
İQİA testi hüceyrə immunitetini yoxlayan in vitro testdir. Mantu sınağı ilə müqayisədə Latent TB infeksiyasının, xüsusilə də, BCG ilə vaksinasiya almış böyüklərdə Latent TB-nin diaqnostikasında interferon qamma ifrazının analizi testinin spesifikliyi daha yüksəkdir. Lakin, Mantu sınağında olduğu kimi, İQİA testi ilə latent TB ilə aktiv TB xəstəliyini fərqləndirmək mümkün deyil. TB xəstəliyinə şübhə olan uşaqlarda həm Mantu sınağı, həm də İQİA testinin birgə istifadəsi hər iki testin həssaslığını artırmış olur.
Uşaqlarda vərəmin diaqnostikasında döş qəfəsinin anteroposterior və lateral rentgen filmlərinin əldə edilməsi çox faydalıdır. Vərəmə şübhə olan uşaqların döş qəfəsinin rentgen filmlərində çox zaman ağciyərin parenximasında ciddi dəyişikliklər olmadan ağciyər qapısı və ya traxeyanın bifurkasiyası altında yerləşən limfadenopatiyadan (hilar və ya subkarinal) ibarət olan birincili kompleks müşahidə edilir. Adenopatiya artdıqca ağciyərdə konsolidasiya və ya seqmentar ocaq müəyyən edilə bilər. Bu cür dəyişikliklər - infiltrasiya və atelektaz - isə ağciyərin kollapsına səbəb ola bilər.
Gətirilməsi stimullaşdırılmış bəlğəmin müayinəsi diaqnostika baxımından daha effektivdir və son illərdə vərəm xəstəliyinə şübhəsi olan uşaqlardan bəlğəm məhz stimullaşdırma yolu ilə əldə edilir.
Gecə ərzində uşaq tərəfindən udulmuş və mədədə toplanmış bəlğəmin səhər ac qarına mədədən aspirasiyası ilə əldə etmək mümkündür. Mədənin aspirasiyası məqsədilə uşaqların adətən 2-3 günə hospitalizasiyası tələb olunur. İdeal vəziyyətdə diaqnostika üçün üç müxtəlif gün ərzində mədə möhtəviyyatının toplanması və analizi tövsiyə olunur. Ümumiyyətlə, uşaqlarda mədə aspirasiyası ilə bakterioloji müayinə və əkmə üçün materialın əldə edilməsi ən geniş tətbiq edilən metoddur.